שנה אחרי שנפתח, בית החולים הפרטי (אם בעלות של קופ"ח מכבי נחשבת כ"פרטי". אני לא בטוח, בהתחשב בכך שחלק ניכר מבתי החולים הציבוריים הם של קופ"ח כללית) של אסותא באשדוד נקלע לגרעון של 150 מיליון ש"ח וביקש חילוץ מהאוצר. האוצר בתגובה מינה התנה את הסיוע בהצבת חשב מטעמו. מה התברר?
בית החולים של אסותא באשדוד, בבעלות חברת אסותא (מצב כלכלי תקין) שבבעלות קופ"ח מכבי (מצב כלכלי תקין), שזכה למענק של כמיליארד ש"ח בתהליך ההקמה, הגיע תוך שנה לגרעון שוטף של 150 מיליון ש"ח, ודרש מהמדינה להשתתף בתקציבו כפי שהיא משתתפת בתקציב בתי החולים הציבוריים בישראל.
אומרים באוצר:
אנו מצפים שהבעיות לא יחזרו כמה דקות אחרי שנתנו את הכסף. במקרה של אסותא אשדוד אנו בסך הכל מבקשים להבין מה המודל העסקי ובעיקר מה בדיוק לא עבד באותו מודל עסקי. אנו מבקשים להבין איפה לא הצליחו ומה יהיה מחר.
אבל אז מופיע בכיר במשרד האוצר ומגלה את אמריקה, אותה אמריקה שזועקים במערכת הבריאות כבר שנים, אותה אמריקה שמסתתרת בלב חצר המלוכה מטעם עצמה תחת ססמת "אלוהי הכלכלה לשלטון בחרתנו" באגף התקציבים באוצר. וההדגשה (כאן ובהמשך) כמובן שלי:
המערכת בקריסה, ואנחנו שואלים את עצמנו האם שיטות התקצוב הנוכחיות עובדות. בסופו של תהליך, קיימת כאן בעיה של 'תקציב חסר'. מערכת הבריאות הישראלית היא אחת היעילות ביותר בעולם, ועל כן צריך לחפש את הסיבות למצוקה התקציבית בה במקום אחר. לפי הנתונים ישראל משקיעה מעט בבריאות בכלל ובתוך ההשקעה הכוללת — גם ההשקעה הציבורית — נמוכה מאד. מהעובדות האלו אי־אפשר להתעלם.
וכמובן, בכל השנים האלה שהאוצר תקצב בחסר את מערכת הבריאות ואפשר להוצאה הציבורית על בריאות להתחלף יותר ביותר בהוצאה פרטית, זעקו בכירי מערכת הבריאות שוב ושוב:
מערכת הבריאות הציבורית מתוקצבת בחוסר קשה כבר כמה שנים והמצב רק יילך ויחמיר. הגירעון של כל בתי החולים הממשלתיים כמעט שילש את עצמו", אומר מנכ"ל רמב"ם פרופ' רפי ביאר. "הסיבה העיקרית היא שמצמצמים את תקציב הבריאות. אם לפני כמה שנים התקציב היה 8% מהתוצר הלאומי הגולמי הרי שהיום זה 7.3%, ו-40% מההוצאה על הבריאות היא פרטית ולא ציבורית. ירדנו מתחת קו האדום". […] לפני חמש שנים שיעור המיטות עמד על 1.9 מיטות לאלף נפש וכולם זעקו והיום אנחנו עומדים על 1.75. […] במקום לתת כסף לציבורי מעבירים אותו לפרטי. תוכנית לקיצור תורים הייתה אמורה להכניס מיליארד שקלים למערכת בתי החולים הציבוריים ובמקום זה העבירו את רוב התקציב למערכת הפרטית. אנחנו היינו אמורים לקבל מאות מליוני שקלים ובמקום זה, הכסף ילך לבתי החולים הפרטיים. זה אבסורד". […] אנחנו מקצצים בלי סוף, נשארנו עם כוח אדם המינימלי ביותר, צמצמנו רכש של ציוד עד למינימום ההכרחי ולמרות זאת התקציב לא מספיק וזה נובע מזה שהמערכת מתוקצבת בחוסר עצום".
הסביר פרופ' גבי ברבש – המנכ"ל לשעבר של בית החולים איכילוב:
יש פה היבט נוסף, העובדה שהאוצר או הממשלה מחזיקה את מערכת הבריאות בחסר כל הזמן, במצב של חסר תקציבי מתמיד, גורמת לזה שאנחנו מגיעים לסיטואציה שבה להנהלות של בתי החולים אין תמריץ והם גם פטורים מהחובה שלהם להגיע לאיזון תקציבי כי תמיד יש להם את הסיבה המוצדקת שהם עובדים בתת תקציב. התוצאה של הדבר הזה היא שהנהלות של בתי החולים משוחררות באיזשהו מקום מהצורך לעמוד בתקציבים שלהם או בתקציב שאליהם התחייבו. […] המערכת יודעת איך לתפקד, אבל כשמשקיעים במערכת הבריאות משהו פחות מ-8%, כשאירופה נמצאת בין 9 ל-10%. המשמעות היא שהמערכת פשוט עובדת על הקצה. התוצאה של זה בין השאר זה מחסור במיטות ועומס במיון ומצוקה של הציבור שבאה לידי ביטוי גם באלימות, הכול בסופו של דבר משליך לתנאים שבהם המערכת מתפקדת".
מקרים קודמים של מבטים מהעמדה בנוגע לתחום הבריאות הציבורית הקוראים מוזמנים למצוא כאן.
ואם כבר עסקנו ברפואה הציבורית, תראו מה קורה בעפולה: יו"ר אגודת הידידים של בית החולים "העמק" מקים ביחד עם אחד מראשי המחלקות בבית החולים מרכז רפואי פרטי בשכנות לבית החולים.
***
ובנושא אחר, בתחום של "נזקים שעושה אגף התקציבים באוצר" כאשר הוא מנהל את המדינה לפי בהתאם לעקרונות השטחיים שלימדו את אנשיו בחוגים לכלכלה", מוזמנים לקרוא את הדו"ח החריף של נציב קבילות החיילים בנוגע להשפעת תוכניות ה"התייעלות" בכוח האדם בצה"ל על איכות כוח האדם בצה"ל ומוכנותו למלחמה הבאה (אלמנטים שבאוצר לא יודעים לתמחר כשהם עושים חשבונות של יעילות). אני מקווה שועדת החקירה שתקום בעקבות המלחמה הבאה תתמקד באגף התקציבים ולא בקונספציות של אמ"ן.
עמדת תצפית 
מדד היעילות הכלכלית של שרותי הבריאות, הונג קונג מקום 1 ישראל 6
מאחר והתוצר הלאומי הגולמי של ישראל הוא יחסית גבוה השרותים טובים, ויעילות היא גם שאלה של תרבות והיעילות בארץ שונה מאיזור לאיזור ובית חולים לבית חולים אבל הרושם שלי שישראל עולה על הונג קונג בהרבה בשל היצירתיות של האנשים והמגע האישי.
עדיין אני לא מבין, הכסף שהולך לבתי החולים הפרטיים. מי ממן את השרותים לחולים שנזקקים לשרותי בתי חולים פרטיים?
https://www.bloomberg.com/news/articles/2018-09-19/u-s-near-bottom-of-health-index-hong-kong-and-singapore-at-top
אהבתיאהבתי
לכל אורך ההיסטוריה היו תלונות על הקמצנות של משרדי האוצר והעובדה שהם מייבשים את המערכות. נדמה לי שפיתחו את החוגים לכלכלה כדי שהם יוכלו להצדיק את עצמם באופן רציונאלי.
אהבתיאהבתי
משרד הבריאות החל לגבש בשבועות האחרונים תוכנית אב לשיקום מערכת הבריאות – כך נודע ל"כלכליסט". התוכנית נמצאת בשלבי גיבוש ראשוניים בלבד, אולם כבר כעת אומדים במשרד את עלותה ב־3 מיליארד שקל על פני כמה שנים – לא כתוספת חד־פעמית אלא אל תוך בסיס התקציב.
התוכנית המתגבשת מצביעה על היעדר תקצוב כבעיה המרכזית של מערכת הבריאות. מנתונים של משרד הבריאות שהגיעו לידי "כלכליסט" עולה כי ישראל לא הגדילה את תקציב הבריאות ביחס לגודל הכלכלה זה יותר מעשור – וכתוצאה נרשמה הידרדרות חדה באיכות ובזמינות שירותי הבריאות.
את הנתונים הללו, כך נודע עוד, הציג מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב בפני נציגי מכון המחקר ברוקדייל שמייעצים למשרד. מהחומרים שהציג המנכ"ל עולה תמונה קודרת הידרדרות מערכת הבריאות היום, לרבות נתונים עדכניים, אתגרים בולטים ופתרונות אפשריים. הפגישה שבה הציג בר סימן טוב את הנתונים התקיימה בתחילת החדש בניו יורק ונכחו בה מומחי בריאות, כלכלנים ויועצים של מכון ברוקדייל – מכון מחקר שהוקם בשותפות בין הג'וינט העולמי וממשלת ישראל.
גם נציגים ממשרד האוצר נכחו באותה פגישה בניו יורק, והם התנערו לחלוטין מהתוכנית ומהנתונים שהוצגו שם. לדבריהם, הנתונים מוכרים להם אולם הם סובלים מרצף של בעיות מתודולוגיות קשות.
המצגת של אנשי משרד הבריאות הציגה שורה תחתונה ברורה והדגישה את גיבושה של תוכנית אב רב־שנתית למערכת הבריאות. למרות זאת, גורמים במשרד האוצר הסבירו ל"כלכליסט" כי הם אינם מכירים כל תוכנית כזו. עוד הוסיפו הגורמים כי אם תוכנית כזו אכן קיימת, הם ישמחו שכלכלני משרד הבריאות יכללו בה פירוט לגבי אופני המימון שלה.
בכיר במערכת הבריאות ששמע על תגובת האוצר אמר בתגובה: "כדאי לשאול את פקידי האוצר איך הם מציעים להתמודד עם העלייה בביקושים בשל הזדקנות האוכלוסייה, עם העלייה בתחלואה הכרונית ועם העלייה באורכי התורים והצפיפות".
לזכותם של אנשי משרד האוצר יש לציין את התזמון של התוכנית החדשה. יעקב ליצמן מכהן כסגן שר הבריאות כבר שנה רביעית ברציפות, אולם דאג לקדם את התוכנית דווקא בשנת בחירות, כשתקציב המדינה סגור עד 2020.
המלצת משרד הבריאות להגדיל את התקציבים למערכת מזכירה את התוכנית שגיבשה בעבר ועדה בראשות שרת הבריאות לשעבר יעל גרמן. ועדת גרמן הציעה להוסיף כ־700 מיליון שקל לבסיס התקציב והציבה את היעדר התקציבים כבעיה המרכזית של המערכת. רוב התוכנית שגיבשה הוועדה, שהיתה האחרונה שגובשה עבור מערכת הבריאות הישראלית, לא הגיעה לכדי יישום, בין השאר משום שהממשלה שבה גרמן כיהנה כשרת בריאות התפרקה והלכה לבחירות מוקדמות.
תת־תקצוב כרוני
המצגת של בר סימן טוב מספרת באמצעות כמה נתונים פשוטים את סיפור הידרדרות מערכת הבריאות הישראלית: תת־תקצוב כרוני, במקביל לצמיחה דרמטית בצורכי הבריאות של הציבור, הוביל לשחיקה באיכות וזמינות השירותים, שבתורה דחקה יותר ויותר ישראלים לפנות לשירותי רפואה פרטיים.
הממצא הראשון במצגת מוכר למי שעוקב אחרי תקציבי המדינה. ממשלות ישראל פשוט לא הגדילו את גודל תקציב הבריאות ביחס לתמ"ג. בשאר מדינות המערב, לעומת זאת, הפנימו מזמן כי מערכת הבריאות ניצבת בפני אתגרים גדולים, שדורשים משאבים גדולים בהתאם.
לראייה: בממוצע במדינות OECD, ההוצאה על בריאות גדלה ב־1.5% מהר יותר מהתמ"ג. התמ"ג גדל, בממוצע, ב־3.0% בשנה, בעוד ההוצאה על בריאות גדלה ב־4.5% בשנה.
הדבר מתבטא גם בשיעור ההוצאה על הבריאות כאחוז מהתמ"ג, שנשאר בישראל יציב על 7.4% מ־2005 ועד 2016. באותו זמן, שיעור זה גדל ב־1% בממוצע במדינות OECD והגיע בממוצע ל־9% מהתמ"ג.
להיעדר ההשקעה הזאת יש השלכות מרחיקות לכת על מערכת הבריאות. כך למשל, לפי המצגת ההוצאות של קופות החולים גדלות מדי שנה ב־6.6%, בזמן שהתקציב שהן מקבלות מהמדינה גדל רק ב־6.2%.
לפי הנתונים שהציגו אנשי המשרד, המחסור בתקציבים מוביל את אזרחי ישראל לנצל פחות את שירותי הבריאות – ירידה של כ־1% בצריכה לנפש בבתי חולים לשנה בממוצע וירידה בשיעור דומה בביקורי רופאים בקופת החולים. גם במקרה זה המגמה מנוגדת למה שקורה במדינות ה־OECD, שם נרשמה עליה של 1%‑2% בממוצע בשני הפרמטרים הללו.
לנתון המאקרו הזה יש משמעויות ברורות ברמת המיקרו. לפי המצגת, בישראל נרשמת ירידה עקבית במספר המיטות לכל אלף תושבים: מ־2 ב־2008 ל־1.7 ב־2018 – פער של 70.5% לעומת 2.9 מיטות בממוצע ב־OECD.
הבעיה לא נוגעת רק למי שמתאשפז בבית חולים, אלא גם למי שנאלץ להגיע לביקור בחדר מיון. לפי המצגת, זמני ההמתנה הממוצעים בחדרי מיון בישראל גדלו ב־17.7% תוך ארבע שנים – משעתיים וחצי ב־2012 לכמעט שלוש שעות ב־2016. באותה תקופה, שיעור המטופלים שהמתינו יותר מחמש שעות לקבלת טיפול בחדרי מיון זינק כמעט ב־20% – מ־17% ל־22%.
ההמתנה הבלתי־נסבלת הזאת לא מוגבלת רק לחדרי המיון, כפי שכל ישראלי יודע. לפי המצגת, זמן ההמתנה הממוצע לפגישה עם רופא מומחה בקופות החולים גדל מ־16.4 יום ב־2011 ל־23.4 יום ב־2018 – עלייה של יותר מ־40%.
הבעיות הללו צפויות רק להחריף, שכן שיעור צמיחת האוכלוסייה בישראל גבוה מזה של רוב המדינות המפותחות החברות ב־OECD, ועומד כעת על כ־2% בממוצע בשנה.
נדחקים לביטוח הפרטי
לפי המצגת, הקריסה המתמשכת של הרפואה הציבורית דחקה את הציבור הישראלי לזרועות הביטוחים המשלימים של קופות החולים וביטוחי הבריאות הפרטיים. לפי הנתונים, ההוצאה על ביטוחים פרטיים יותר מהוכפלה תוך שש שנים בלבד – מ־948 מיליון שקל ב־2010 לכ־2 מיליארד שקל ב־2016. באותה תקופה, שיעור האוכלוסיה המשלמת על ביטוח בריאות פרטי זינק מ־34% ב־2010 לכ־45% ב־2016.
המצב דומה בכל הנוגע לביטוחים המשלימים, שם זינקה ההוצאה בכ־60% מכ־2.3 מיליארד שקל ב־2010 לכ־3.8 מיליארד שקל ב־2016 – שבה 75% מאוכלוסיית ישראל שילמה על ביטוח משלים.
לסיכום, המצגת של משרד הבריאות מראה כיצד מדיניות הממשלה שוחקת בהדרגה את ההוצאה הפנויה של משפחות בישראל. לפי נתוני המשרד, שיעור ההוצאה של משקי בית על ביטוח בריאות פרטי מכלל ההוצאות על בריאות הוכפלה מאז שנת 2000, מ־18% ל־37% ב־2015. באותן שנים, שיעור ההוצאה של משקי בית על בריאות מכלל ההוצאות זינק ב־24%, מרמה של 4.6% ב־2010 ל־5.7% ב־2015.
אנשי משרד הבריאות סיכמו את המצגת שלהם בטענה כי לא ניתן עוד להמשיך לנהל ולתקצב את מערכת הבריאות בגישה של עסקים כרגיל ומזהירים כי "מערכת הבריאות הציבורית לא תוכל לספק מענה רפואי סביר".
כדי להמחיש את המשמעויות של ההצהרה הזו, הדרג המקצועי במשרד הבריאות סיפק כמה תחזיות עגומות במיוחד. לטענתם, אם לא יתבצעו שינויים עמוקים, ב־2027 אזרחי ישראל יממנו מכיסם הפרטי כ־42% מההוצאה לבריאות, לעומת 37% כיום וזמן ההמתנה הממוצע לרופא מומחה בקופות החולים יגיע לחודש ימים, לעומת 23 יום כעת.
התחזיות הללו מבוססות על ארבע מגמות בולטות הקיימות כיום בישראל וצפויות להחריף: הזדקנות האוכלוסייה ועלייה דרמטית במספר הקשישים; זינוק בשיעור החולים במחלות כרוניות, גם בגילאים צעירים; העלות הגדלה של טכנולוגיות רפואיות חדשות; ושינוי ההתנהלות של המטופלים הישראלים, שמסגלים גישה צרכנית כלפי מערכת הבריאות ומפגינים הרבה פחות סבלנות כלפי תורים ארוכים.
אהבתיאהבתי
החוצפה והיהירות במשרד האוצר כרגיל לא נגמרות:
"עוד הוסיפו הגורמים כי אם תוכנית כזו אכן קיימת, הם ישמחו שכלכלני משרד הבריאות יכללו בה פירוט לגבי אופני המימון שלה."
שאלות המימון הן שאלות למשרד האוצר ולממשלה. משרד הבריאות מציע מדיניות ואת העלויות שלה. הממשלה צריכה לקבוע את סדר העדיפויות התקציבי (כלומר, האם ליישם אותה או לא וכמה תקציב להשקיע בכך), ומשרד האוצר צריך להעמיד את המימון בהתאם להחלטת הממשלה.
אהבתיאהבתי