על סדר היום: רפואה ציבורית ובעלות פרטית

ראיון עם מנהל מחלקה בבי"ח רמב"ם וידיעה בנוגע לבעלות על חברת "הוט" חושפים את הפוטנציאל (והגורמים המעכבים) של המגזר הציבורי, ואת הבעייתיות הגדולה של הבעלות הפרטית.

כל ההדגשות בציטוטים שלי.

ב"דה מרקר" פרסמו בשבוע שעבר ראיון מעניין של רוני לינדר-גנץ עם פרופ' זיו גיל, מנהל מחלקה במרכז הרפואי (המיתוג שהחליף את בתי החולים) רמב"ם, שמניף במחלקה שלו את דגל הרפואה הציבורית. לפי עדותו של מנהל רמב"ם, זו הסיבה שנבחר לתפקיד, והעדות רומזת גם להתנהלות של רופאים אחרים בקנה המידה שלו:

באו אלינו מועמדים אחרים, שאמרו לנו אנחנו רוצים לעבוד – אבל בתנאי שיתנו לנו יום בשבוע לעבוד באסותא. אלה אנשים שרואים בשליחות הציבורית שלהם מנגנון לפיתוח עצמי. אנחנו מחפשים אנשים שעיקר מעייניהם זו הרפואה הציבורית. שנוכל לבנות עליהם בפיתוח המחלקה, טיפול בחולים, מתן טיפול שווה לכולם, קידום טכנולוגי של המחלקה, שלא ירוצו לפרקטיקה הפרטית.

אחד המהלכים שמוביל גיל במחלקה הוא האפשרות לבחור מנתח (אחד מדגלי הרפואה הפרטית) ללא תשלום נוסף (עילת הקיום של הרפואה הפרטית והביטוחים הפרטיים). איך זה עובד?

מבחינה ניהולית, נקודת המוצא שלי היא שהמטופל אינטליגנט ויודע שאם זה ניתוח פשוט הוא יכול לקבל טיפול מכמה רופאים באיכות טובה, בעוד שאם מדובר בניתוח מיוחד, יש מעט רופאים ולפעמים רופא אחד או שניים. אם המטופל רוצה לבחור את מנהל המחלקה לניתוח פשוט, הוא יצטרך לחכות 8 חודשים. לרופא בכיר אחר הוא צריך לחכות רק חודשיים. אז התור מווסת את העניינים.

ומה מונע מזה להפוך לשיטת הפעולה של כל מערכת הבריאות?

זה מחייב את המערכת כולה ואת בית החולים להיות מסוגל לפעול גם אחר הצהריים, ובשביל זה צריך כסף נוסף למערכת כדי להגדיל את היכולת לנתח. אני לא מתיימר להתחרות בשכר שמציעים לרופאים במערכת הפרטית. זה בלתי אפשרי. אבל אני בכל זאת מאמין שעם שכר הוגן וסביר במודל של "פול־טיימרים" ניתן להגדיל משמעותית את התפוקות, לקצר תורים ולתת לאנשים אפשרות לבחור רופא.

כמובן, מה שמונע הוא תת-התקצוב של המערכת, שלא מאפשר לה לנצל את התשתית שלה ביעילות (להפעיל אותה במשך שעות ארוכות יותר), ומייצר את הביקוש לשירותי רפואה פרטית בשעות שבהן המערכת הציבורית מושבתת.

מה יש לו להגיד על מערכת הרפואה הפרטית?

הרפואה הפרטית כפי שנעשית בישראל נוגדת את עקרונות הרפואה הטובה. בבית חולים פרטי כל אחד יכול לבוא ולנתח, אף אחד לא עושה בקרה רפואית אמיתית. ההתקשרות הכלכלית שמונחת בחיבור בין הרופא לחולה עלולה להיות מקור לפרוצדורות מיותרות או לניתוחים על ידי רופאים שאינם מיומנים לכך. אין המשכיות הטיפול, אין מנגנוני בקרת איכות רפואית כפי שיש במוסד אוניברסיטאי.

בית החולים הציבורי גם מחנך את הדור הבא. זה לא מרכז פרזיטי שניזון מהמערכת הציבורית, הוא גם נותן למערכת. זאת בניגוד לבית חולים פרטי, שהוא בית מלון להשכרת חדרים למטרות רווח ואין בו בקרת איכות על מה שקורה בתוך החדר. העומד בראשו יכול לדבר חלקות על דאגתו לחולים, אבל האמת לא משתנה – הוא יכול לעשות סלקציה כרצונו, לבחור חולים וניתוחים שכדאי לו לבצע.

איך אפשר לקצר את התורים? מקצים מרפאות למטופלים לא מתוכננים, וגורמים לרופאים לראות יותר חולים בכל יום. איך מתגמלים אותם על זה?

תמריץ כספי?

"לא. קידום, הכרה, תחושת הצלחה שמשותפת לכל המחלקה. הם אמנם עובדים יותר קשה, אבל מרגישים שהם ברצלונה ולא בית"ר ירושלים".

ראיתם? מנהל מחלקה בבית חולים מוביל שמבין שמני אדם מונעים גם מתמריצים שאינם כסף. אז מה בכל זאת מגביל את הפוטנציאל של קיצור התורים? תת-התקצוב כמובן:

יש מגבלה של חדרי ניתוח שניתן להקצות לנו. או שיבנו עוד חדרי ניתוח, או שיתנו תקציב שיאפשר לנתח אחר הצהריים, ואז הגרף ימשיך לעלות כמעט ללא הגבלה.

ושוב על היחס שבין רפואה ציבורית לרפואה פרטית:

ובכל זאת, אתה לא חושב שטוב שיש אופציה נוספת, פרטית?

"לחולה הפרטי – ברור שלא. ברור שעדיף לו לבוא למרכז אוניברסיטאי, כי עדיף שלא יהיה מניע כלכלי בהחלטה לנתח אותו. פה יעקבו אחריו כל החיים. הטיפול אחרי הניתוח לרוב יותר חשוב מהניתוח, ונמשך שנים.

"אפשר לצבוע את בתי החולים הפרטיים בצבעים יפים, אבל זה להסתיר את האמת. בצרפת ובקנדה אסור לטפל בחולה סרטן בבתי חולים פרטיים. בתחום שלי – כירורגית ראש צוואר – מחקרים מראים שיש 30% יותר תמותה מסרטן ראש צוואר בקרב אנשים שמטופלים על ידי כירורג בודד פרטי, לעומת אנשים שמטופלים במרכזי סרטן".

ומה לגבי התחרות שבתי חולים כמו אסותא מציבים בפני בתי החולים הציבוריים, היא לא חשובה ומדרבנת את כולם להשתפר?

"תחרות בין איכילוב ושיבא לאסותא היא לא הוגנת, כי איכילוב כבול (לרגולציה ממשלתית בנושאי שכר, היקף פעילות, בחירת רופא וכו' – רל"ג), ואילו אסותא יכול לעשות מה שרוצה. אם קושרים להם את הרגליים והידיים ואומרים תתחרה – זאת לא תחרות הוגנת".

[…]

"ראיתי בעיניים שלי איך הדברים עובדים באמריקה, וזה הביא אותי להכרה שהמצב הקיים של נהירה לרפואה פרטית טוב להרבה גורמים – לרופא, לחברות הביטוח, לבתי חולים הפרטיים ואולי גם לגורמים בממשלה, אבל חד־משמעית לא לחולה. המערכת האמריקאית מוכיחה זאת היטב: החולה משלם את מיטב כספו לקבלת שירותי בריאות טובים, ולמעשה מקבל שירותי בריאות פחות טובים ממה שהיה יכול לקבל במערכת הציבורית. אני רוצה לתקן את המצב הזה".

ואיך עוד משפיעה הרפואה הפרטית על המערכת הציבורית?

היה דור אידיאליסטי שהקים את הרפואה ואת המדעים במדינה. 30 שנה אחרי, אין לנו מנהלי מחלקות שיכולים לרשת את המנהלים הקיימים, כי הרופאים נמשכים אל עגל הזהב.

[…]

הכי מדאיג אותי זה מה שרואה הדור החדש של המתמחים. אם בשנות ה–40 עד ה–60 הרפואה היתה חלוצית, כיום הדוגמה היא חזירית והמתמחים לא רואים שזאת סביבה לא צודקת. כשמנהל מחלקה מדבר בצורה גסה לחולים או דואג שבמרפאות הציבוריות יהיו תורים ארוכים כדי להעביר מטופלים לפרטי – זה מחלחל למטה.

פרופ' גיל לא לבד בזיהוי החסם העיקרי של מערכת הרפואה הציבורית. תומך בדבריו ראש מנהל המערך לכירורגיה כלכלית ברמב"ם:

זאת בעיה תקציבית נטו. הרופאים שלנו מוכנים לעבוד יום ולילה. בהינתן תקציב נוכל לנתח פה אפילו ביום שישי בלילה. הבעיה היא בין השאר שהשכר בחוץ (בפרקטיקה הפרטית) יכול להגיע לפי 10 מהשכר הציבורי פה, ושגם קופות החולים לפעמים מדירות מכאן חולים בגלל הסכמים עם בתי חולים אחרים.

***

למי שהגיע עד כאן, עניין אחר:

מסתבר שהמועצה לשידורי כבלים ולווין מנהלת "דין ודברים" עם חברת אלטיס, המחזיקה בחברת הכבלים "הוט" מכיוון שבעליה של אלטיס, איש העסקים הזר-אם-כי-יהודי פטריק דרהי הנפיק את אלטיס בבורסה בהולנד (לטובת גיוס כרבע מילארד דולר) ובכך הפך שינה את מבנה הבעלות שלה מפרטי לציבורי. מכיוון שהמהלך משפיע על מבנה הבעלות של "הוט" ולא דווח למועצה לשידורי כבלים ולווין, המועצה טוענת שהוא מהווה הפרה של רשיון ההפעלה של "הוט".

נו, מקרה קטן. אבל מקרה שמעיד על בעיה מבנית. כי כל הסיפור הזה של שליטה ובעלות בשוק הפרטי מתנהל במקרים רבים באמצעות שרשת של חברות אחזקה כאלה ואחרות שנסחרות שוב ושוב, והיכולת לפקח עליהן היא נמוכה מאוד. ולרגולטורים חסרים כלי אכיפה, ולכן חשש להפרת רישיון גורר אחריו "דין ודברים", שמערב כמובן סוללות של עורכי-דין, ואם האכיפה תתקדם הוא יגרור גם מאבק ארוך ויקר בבית המשפט שכמובן יפגר בשנים אחרי המהלך המהותי שכבר התבצע. וזו בעיה מבנית, כי כמו שאמר בזמנו שלומי פריזט (אז הכלכלן הראשי ברשות ההגבלים העיסקיים) בישיבה של ועדת טרכטנברג:

במקרים רבים חסרה לרגולטור גם אם יש לו פונקציית מטרה וגם אם הוא כתב את התקנות שאומרות: כדי להשיג את מטרתי אני צריך 1.2.3.4 אין לו כלי אכיפה לפעמים. האכיפה של חוקי העבודה בישראל, היא לא טובה, כי אין.

[…]

רמת המומחיות, כוח האדם וההכשרה של הרגולטור, כלומר, מי בסוף עושה את הרגולציה, מה היכולות שלו, האם יש לו את הצוותים הנכונים, האם יש לו את המומחיות הנכונה, האם יש לו את היכולות בתחום הידע הספציפי, כדי גם לכתוב גם לבצע בסופו של יום. מנגד הם עומדים מול מי שמשחק בשוק, שזה בדרך כלל תאגידים, יחסית גדולים[…] מיטב רואי החשבון, עורכי הדין, הכלכלנים, הלוביסטים

אז הפעם זה ב"הוט" שמחזיקה השפעה ניכרת בזירה הציבורית בישראל, ופתאום לא בדיוק ברור מי שולט בה, אבל די ברור שהיא לא מקפידה על עמידה ברישיון שמתיר לה לפעול. בפעמים הבאות זה יהיה בשליטה במשאבי הגז של ישראל. או במחצבים בנגב ובים המלח. או בבתי הזיקוק, או בבעלות על קרקעות שיופרטו. וגם ברכבת, ובחברת החשמל, ובמקורות.

המציאות מלמדת שהממשלה לא יודעת ולא מסוגלת (ובפועל, ספק אם רוצה) לעקוב ולפקח אחרי השליטה במה שהפריטה. אם מהלכי ההפרטה לא ייבלמו ולא יוחזרו לאחור, יום אחד נתעורר ונגלה שהשליטה במגזרים הבסיסיים ביותר בתפקוד של החברה הישראלית נמצאת בבעלות של גורמים זרים. היום אלה בדרך כלל "טייקונים" ישראלים/יהודים שממשכנים אותם תמורת גיוס חוב אדיר למטרות רווח פרטי. מחר זה יכול להיות ממשלת סין או בית המלוכה הקטארי. הכל אפשרי. מי שרוצה להיות בטוח, צריך לשמור את השליטה בידיים של הציבור הישראלי, כלומר בידיה של ממשלה ישראלית נבחרת.

***

לרשומות קודמות בנושאים דומים: בריאות ציבורית, הפרטה.

מודעות פרסומת

מחשבה אחת על “על סדר היום: רפואה ציבורית ובעלות פרטית

  1. פינגבק: על סדר היום: גז, תקשורת ורפואה ציבורית | עמדת תצפית

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s